QRS波的秘密
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A条：房颤合并差传
首先排除预激：我们可以看到有两种QRS波形，一为R型，二为RS型，不论那种波形，R波的形态相差不大，而主要表现是S波的变形，因此，不符合预激导致的QRS波初始除极改变的规律。
排除室速：宽QRS波的S波变异比较明显，比如第一阵特别宽，而第二阵比较窄，彼此频率变化明显，且宽QRS均在快心率出现，支持差传。
但是大家仔细测量宽QRS与前一个正常QRS的间期，好象也是一致的，而且有类代偿间歇，这点又支持室速。
B条：房颤合并室速
这个图基本QRS波形有两种，一种是RS形，一种是R型，其实借与两者之间。很象预激的手风琴现象，确实不好鉴别。之所以会发生这种情况，主要是室速频率与房颤下传频率接近一致。
大家看，第1，2个QRS波呈现RS型，第3个波变形了，距离第二个波约9个小格。
第5个略微增宽的QRS波距离第4个窄QRS波也约9小格。
第12个变浅的S波的QRS与第11个QRS波距离8.5小格，因此，这种变形具有与前面QRS高度接近的距离一致性，支持折返性室早的规律，因此，考虑为室速。预激形成的融合波一般难以见到如此规整的现象，特别是在房颤背景下，不过不排除有这种可能。
排除差异性传导的解释：
第二个QRS波距离第一个大约9小格，而第三距离第二个大约也是9小格，如果你考虑差异性传导的话，说明第9小格正好是右束支相对不应期的临界点。
但是仔细看倒数第2个QRS波距离倒数第3个QRS波明显不到9小格，而QRS波形态正常，因此不支持3相差异性传导。
第11个QRS波正常也不支持4相差异性传导，所以从不应期分析不符合不应期规律，因此不考虑差异性传导。
C条：房颤合并差传
宽QRS波形发生在最长间歇后，符合阿斯曼现象，因此诊断差传。
不过单凭这条图，很难与短阵室速区别，你说符合阿斯曼现象，我同样说可以符合长—短周期现象，因此，回答室速者也算对。因为我们凭借心电图只能看出这么些，因此学习心电图不必拘泥于标准答案。
其实眼睛尖的同学会发现A和C图颜色、亮度基本一致，说明来自一个图，确实是，一个是差异性传导用药前，一个是用药后。
D条：房颤合并室速
仔细观察宽QRS波的形态一致，频率一致，支持室速。
我们知道，房颤时心室率绝对不规则，反之可以说明心室率规则的心室搏动肯定不是来自房颤波下传的。因此排除差异性传导和预激。
需要说明的时候，有时房颤下传波频率很快，大于180次/分，伴随差异性传导频率变异很小，因此这时难与室速鉴别。不过，这里宽QRS波频率并不特别快，因此不符合上述条件。
E条：房颤合并预激
宽QRS波宽大畸形，节律绝对不匀齐，彼此差异相差很大，窄QRS波延后出现，因此首先排出室速，考虑预激。
其实，房颤背景下，这种情况符合预激诊断正确率相当高。
最难鉴别点：如何排除差异性传导？单凭这一条很难鉴别，可能的鉴别点是：宽QRS波的形态变化不大。我们知道，蒲肯野纤维的不应期随着心率的变化不断变化，因此，房颤时不应期不断变化，必然导致差异性传导的波形发生变化。我们看，这条心电图频率相差很大，而波形变化不大，似乎不支持。需要说明的一点是：旁道快道的不应期也可以随心率变化。
之所以有些有两个答案，主要是因为宽QRS心动过速要结合基础心电图和临床情况综合分析，而在这里没有给出各个治疗后的心电图，因此，允许两个答案的存在。
学习心电图我们记忆一些诊断标准固然重要，但在针对疑难分析时，只要有理由，你就是正确的，不要拘泥于一些标准。
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